[별지 제2호서식]
공사감리 조정 신청서
접수번호				접수일자
신 청 인	성 명			생년월일
	주 소	(전화)
대 리 인	성 명			생년월일
	주 소	(전화)
피신청인	성 명			생년월일
	주 소	(전화)
분 쟁 대 상 건 축 물 현 황		위 치
		용 도		구 조				준공년도
		건축면적	㎡	연면적		㎡		층 수	지상 층
		건 폐 율	%	용적률		%			지하 층
① 분쟁 발생 배경 및 원인
② 조정을 받고자 하는 사항
「서울특별시 공사감리운영기준」 제8조에 따라 공사감리의 조정을 신청합니다. 년 월 일 신청인 또는 대리인 (인) 서울특별시 건축사회 공사감리 분쟁조정위원회 위원장 귀하
※ 내용이 많은 경우나 증거자료가 있으면 별지로 작성 및 첨부 가능함.
210mm × 297mm(일반용지 60g/㎡)